Ärende: Ansökan om nedsättning eller efterskänkning av klientavgift
(klientavgiftslagen 11 §)

Jag ansöker om nedsättning eller efterskänkning av följande klientavgifter:
[FAKTURORNAS NUMMER, DATUM OCH BELOPP].

Uttaget av avgifterna äventyrar förutsättningarna för min försörjning. Min
ekonomiska situation: inkomster [SUMMA]/mån ([VAD DE BESTÅR AV]), nödvändiga
utgifter [SUMMA]/mån (hyra [SUMMA], övrigt [SPECIFIKATION]). [NÄMN OCKSÅ:
utsökning, skuldsanering, klientskap inom utkomststödet, om sådana finns.]

Utredningarna som bilaga. Jag ber om ett skriftligt, motiverat beslut med
anvisningar för ändringssökande. Jag ber också att indrivningen av
avgifterna avbryts medan ansökan behandlas.

[DATUM]
[FÖRNAMN EFTERNAMN, PERSONBETECKNING, ADRESS]