BEGÄRAN OM OMPRÖVNING
(grundläggande utkomststöd)

Mottagare: FPA, Omprövningscentralen, PB 10, 00056 FPA

Beslut som begäran gäller:
Förmån: grundläggande utkomststöd
Beslutets nummer: [NUMMER från beslutsmeddelandet]
Beslutets datum: [DATUM]
Postningsdag: [DATUM — står i beslutet]

Mitt krav:
Jag kräver att beslutet [rättas / ändras / upphävs] så att [VAD DU
KONKRET KRÄVER — t.ex. utkomststöd beviljas enligt min ansökan för
perioden X / utgiften Y godkänns som utgift / inkomsterna beräknas på
nytt enligt mina verkliga inkomster].

Grunder:
[BERÄTTA KONKRET VAD SOM ÄR FEL I BESLUTET OCH VARFÖR. T.ex:

I beslutet har mina inkomster beräknats till [SUMMA], men mina verkliga
nettoinkomster var [SUMMA], vilket framgår av bifogade kontoutdrag.

ELLER: Utgiften [VILKEN] som jag ansökt om är nödvändig, eftersom
[GRUND], och den har inte beaktats i beslutet.

ELLER: I beslutet har följande omständighet inte beaktats: [FÖRKLARA].]

Bilagor:
[FÖRTECKNA ALLA BILAGOR — t.ex. kontoutdrag 06/2026, hyresavtal, räkning,
läkarutlåtande]

[DATUM]
[FÖRNAMN EFTERNAMN]
[PERSONBETECKNING]
[ADRESS]
[TELEFONNUMMER]