VALITUS
(toimitetaan Kelaan, joka siirtää sen sosiaaliturva-asioiden
muutoksenhakulautakunnalle)

Valittaja:
[ETUNIMI SUKUNIMI]
[HENKILÖTUNNUS]
[OSOITE]
[PUHELINNUMERO]

Valituksen kohde:
Kelan päätös, etuus: [ETUUDEN NIMI, esim. yleistuki, asumistuki,
sairauspäiväraha]
Päätöksen numero: [NUMERO]
Päätöksen päiväys: [PÄIVÄYS]
Tiedoksisaantipäivä: [PÄIVÄYS]

Vaatimukseni:
Vaadin, että Kelan päätös [kumotaan / muutetaan] siten, että [MITÄ
KONKREETTISESTI VAADIT].

Perustelut:
[KERRO KONKREETTISESTI, MIKÄ PÄÄTÖKSESSÄ ON VÄÄRIN JA MIKSI. Esim:

Päätöksessä [MIKÄ SEIKKA] on arvioitu virheellisesti, koska [PERUSTELU
JA VIITTAUS LIITTEESEEN].

TAI: Päätöksessä ei ole otettu huomioon [MITÄ], vaikka [PERUSTELU].]

Liitteet:
1. Kelan päätös [PÄIVÄYS]
[2. MUUT LIITTEET — esim. lääkärinlausunto, tiliote, palkkalaskelma]

[PÄIVÄYS]
[ALLEKIRJOITUS JA NIMENSELVENNYS]