Asia: Hakemus asiakasmaksun alentamiseksi tai perimättä jättämiseksi
(asiakasmaksulaki 11 §)

Haen seuraavien asiakasmaksujen alentamista tai perimättä jättämistä:
[LASKUJEN NUMEROT, PÄIVÄYKSET JA SUMMAT].

Maksujen periminen vaarantaa toimeentuloni edellytykset. Taloudellinen
tilanteeni: tulot [SUMMA]/kk ([MISTÄ KOOSTUVAT]), välttämättömät menot
[SUMMA]/kk (vuokra [SUMMA], muut [ERITTELY]). [MAINITSE MYÖS: ulosotto,
velkajärjestely, toimeentulotuen asiakkuus, jos on.]

Selvitykset liitteenä. Pyydän kirjallista, perusteltua päätöstä
muutoksenhakuohjeineen. Pyydän myös, että maksujen perintä keskeytetään
hakemuksen käsittelyn ajaksi.

[PÄIVÄYS]
[ETUNIMI SUKUNIMI, HENKILÖTUNNUS, OSOITE]